新派訊 堅(jiān)持以改革破局，內(nèi)控管理“濰坊經(jīng)驗(yàn)”在全國推廣；堅(jiān)持以數(shù)據(jù)賦能，省市共建的山東（濰坊）“三醫(yī)”協(xié)同數(shù)據(jù)中心打造全國樣板；堅(jiān)持以惠民為落腳點(diǎn)，生育保險(xiǎn)待遇“免申即享”讓參保群眾受益良多……2025年，市醫(yī)保局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大和二十屆歷次全會(huì)精神，認(rèn)真落實(shí)市委、市政府部署要求，錨定“走在前、挑大梁”，堅(jiān)持人民至上，強(qiáng)化改革創(chuàng)新，大力提升醫(yī)療保障水平，助力打造山東醫(yī)學(xué)新高地，在深化改革中勇立潮頭，在為民惠民中堅(jiān)守初心，在便民服務(wù)中提質(zhì)增效，用實(shí)干與擔(dān)當(dāng)踐行“健康濰坊，醫(yī)保護(hù)航”的莊嚴(yán)承諾，書寫了一份讓群眾滿意、被社會(huì)認(rèn)可的醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展新答卷。
長期護(hù)理保險(xiǎn)暖人心。
改革破題 創(chuàng)新機(jī)制激發(fā)內(nèi)生動(dòng)力
改革是醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的根本動(dòng)力。2025年，我市以制度創(chuàng)新、模式突破為核心，在智慧醫(yī)保建設(shè)、基金監(jiān)管、慢特病服務(wù)等多個(gè)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)“從0到1”的跨越，為全省乃至全國醫(yī)保改革貢獻(xiàn)了可復(fù)制、可推廣的“濰坊經(jīng)驗(yàn)”。
“以前咨詢異地就醫(yī)備案，打熱線要等半天，現(xiàn)在微信上問智能助手，30秒就拿到圖文指南，太方便了！”家住奎文區(qū)的張女士的體驗(yàn)，正是濰坊醫(yī)保邁入“智慧服務(wù)”新階段的生動(dòng)縮影。2025年，我市全面啟動(dòng)智能化升級(jí)計(jì)劃，正式接入DeepSeek人工智能平臺(tái)，構(gòu)建起覆蓋政策咨詢、信息查詢、數(shù)據(jù)治理、智能監(jiān)管的多維度智慧醫(yī)保體系，讓“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”成為現(xiàn)實(shí)。依托DeepSeek自然語言處理模型打造的“醫(yī)保智能問答助手”，打破了政策解讀的專業(yè)壁壘，參保群眾通過“濰坊醫(yī)保”微信小程序輸入咨詢問題，系統(tǒng)30秒內(nèi)即可生成個(gè)性化指南，真正實(shí)現(xiàn)政策咨詢“零門檻、即時(shí)答”。智能問答助手響應(yīng)群眾咨詢已超過6萬人次，滿意度達(dá)96.1%。
在智慧化轉(zhuǎn)型的基礎(chǔ)上，我市創(chuàng)新推進(jìn)精細(xì)化管理，提升管理服務(wù)效能，在全國率先啟用醫(yī)保內(nèi)控信息系統(tǒng)，自主設(shè)計(jì)“三點(diǎn)九線”內(nèi)控規(guī)則譜，構(gòu)建起全覆蓋全鏈條風(fēng)險(xiǎn)防控體系?！耙郧叭斯徍巳菀走z漏風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，現(xiàn)在依托大數(shù)據(jù)信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)內(nèi)控管理具體化、精準(zhǔn)化、常態(tài)化，行政服務(wù)效能更加優(yōu)化?！笔嗅t(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。系統(tǒng)上線以來，累計(jì)發(fā)出事前提醒5.6萬次、事中預(yù)警466.79萬次、事后監(jiān)督325.4萬次，有效預(yù)防業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)217.6萬人次。2025年，我市被國家醫(yī)保局確定為全國“一幫一、一對紅”內(nèi)控項(xiàng)目供給單位，作為唯一地級(jí)市代表在全國醫(yī)保內(nèi)控工作會(huì)議上作典型發(fā)言，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)做法獲評全國醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范建設(shè)典型案例，被國家醫(yī)保局推廣。
聚焦慢病患者看病報(bào)銷難、認(rèn)定流程繁瑣等痛點(diǎn)，我市率先上線門診慢特病備案認(rèn)定智能體。該系統(tǒng)融合OCR（光學(xué)字符識(shí)別）和NLP（自然語言處理）技術(shù)，構(gòu)建“材料采集-信息提取-規(guī)則校驗(yàn)-結(jié)論生成”全鏈路智能審核閉環(huán)，將備案辦理時(shí)長從平均8至10個(gè)工作日壓縮至幾分鐘。市民李先生因冠心病住院，出院當(dāng)日通過醫(yī)院醫(yī)保工作站提交電子病歷，醫(yī)保專員即時(shí)審核備案，全程僅用8分鐘，當(dāng)天購藥即享受85%的職工醫(yī)保報(bào)銷待遇。2025年，全市門診慢特病辦理效率提升90%，新增備案人數(shù)4.99萬人，看病就醫(yī)達(dá)447.35萬人次。
針對醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理這一行業(yè)難題，全國首家由醫(yī)保部門牽頭、省市共建的山東（濰坊）“三醫(yī)”協(xié)同數(shù)據(jù)中心在我市建成并投入試運(yùn)行。該中心依托省醫(yī)保局一體化大數(shù)據(jù)平臺(tái)，構(gòu)建了“多重融合”“指揮調(diào)度”“場景應(yīng)用”為核心的三層體系架構(gòu)，實(shí)時(shí)整合全市400余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療數(shù)據(jù)、醫(yī)保結(jié)算記錄及藥品流通信息，實(shí)現(xiàn)三大領(lǐng)域數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、實(shí)時(shí)共享。目前已完成36個(gè)應(yīng)用場景建設(shè)，形成12篇超過10萬字的分析報(bào)告，為提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療成本、保障群眾健康權(quán)益提供了堅(jiān)實(shí)支撐，成為推動(dòng)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理的“數(shù)據(jù)引擎”。
“三醫(yī)”協(xié)同數(shù)據(jù)中心建成并投入試運(yùn)行，開創(chuàng)協(xié)同治理新格局。
惠民暖心 多層次織密醫(yī)療保障網(wǎng)
“醫(yī)療保障好不好，群眾最有發(fā)言權(quán)?！?025年，市醫(yī)保局始終堅(jiān)守“人民至上”理念，聚焦群眾“急難愁盼”問題，從失能照護(hù)、生育支持、異地就醫(yī)等民生關(guān)鍵領(lǐng)域入手，推出一系列精準(zhǔn)惠民舉措，讓醫(yī)保保障更有溫度、更有力度，不斷筑牢民生保障根基。
長期護(hù)理保險(xiǎn)為失能家庭撐起“保障傘”?！耙蝗耸?，全家失衡”曾是奎文區(qū)趙阿姨一家的真實(shí)寫照，老伴滕大叔臥床七八年完全失能，生活起居全靠趙阿姨照料，身心俱疲。在社區(qū)醫(yī)保專員的幫助下，趙阿姨為老伴申請了長期護(hù)理保險(xiǎn)，定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的護(hù)理員定期上門提供專業(yè)護(hù)理。漸漸地，滕大叔腫脹的右手消腫了，手指能輕微攥拳，甚至能進(jìn)行簡短對話。“是國家的好政策，讓我們的家又有了盼頭！”趙阿姨激動(dòng)地說。截至目前，職工長護(hù)已累計(jì)服務(wù)失能人員23.94萬人次，支出基金8億余元，極大緩解了失能家庭的照護(hù)壓力。
為響應(yīng)國家優(yōu)化生育政策，我市將取卵術(shù)、胚胎培養(yǎng)等11項(xiàng)輔助生殖類醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付，助力家庭實(shí)現(xiàn)“生得出、生得起”?？膮^(qū)劉先生夫婦在濰坊市婦幼保健院就診，辦理門診慢特病備案后，全程報(bào)銷近萬元，成功懷孕。截至2025年底，全市已為1.22萬名參保人員辦理輔助生殖備案，報(bào)銷7042.26萬元，惠及18.01萬人次，其中職工醫(yī)保支付比例80%、年度限額1.5萬元，居民醫(yī)保低檔繳費(fèi)、高檔繳費(fèi)支付比例分別為55%、65%，年度支付限額為0.5萬元，切實(shí)減輕了育齡家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
生育保險(xiǎn)待遇“免申即享”讓群眾“零跑腿”享福利。高新區(qū)張女士在濰坊市婦幼保健院分娩，生育醫(yī)療費(fèi)總費(fèi)用6141.6元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用經(jīng)醫(yī)保全額報(bào)銷后，個(gè)人僅自費(fèi)110.88元，產(chǎn)前檢查費(fèi)800元同步結(jié)算，更讓她驚喜的是，無需主動(dòng)申請，出院6天后16529.08元生育津貼直接到賬。2025年，全市累計(jì)為4.56萬人次結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)用1.98億元，發(fā)放生育津貼4.71億元，用醫(yī)保政策紅利支持生育友好型社會(huì)建設(shè)。
針對惠民保異地就醫(yī)理賠難題，我市以數(shù)字化轉(zhuǎn)型為驅(qū)動(dòng)，于2025年6月、7月分步實(shí)現(xiàn)濰坊惠民保省內(nèi)、省外異地就醫(yī)“免申直賠”。通過打通基本醫(yī)保和惠民保的數(shù)據(jù)壁壘，參保人異地就醫(yī)后無需來回跑腿、無需主動(dòng)提交材料，系統(tǒng)自動(dòng)核算理賠金額并直接撥付。參保人劉先生在北京市中日友好醫(yī)院就醫(yī)結(jié)算后，理賠款100388.85元立即到賬，真切感受到“免申請、零跑腿、快賠付”的便利。截至2025年底，惠民保異地就醫(yī)“免申直賠”已累計(jì)惠及參保群眾3482人，賠付金額達(dá)743.79萬元，讓異地就醫(yī)群眾他鄉(xiāng)有“醫(yī)靠”。作為濰坊多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，濰坊惠民保自2021年推出以來累計(jì)賠付超6億元，守護(hù)了33萬余個(gè)家庭的“健康底氣”。
生育保險(xiǎn)待遇“免申即享”服務(wù)現(xiàn)場。
便民提速 數(shù)智賦能重塑服務(wù)體驗(yàn)
醫(yī)保服務(wù)連著千家萬戶，在深化改革、優(yōu)化便民服務(wù)的同時(shí)，濰坊市以“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”為目標(biāo)，持續(xù)推進(jìn)數(shù)智化轉(zhuǎn)型，從服務(wù)范圍、數(shù)據(jù)共享、支付模式等方面全方位升級(jí)，打造醫(yī)保全場景服務(wù)生態(tài)，讓服務(wù)更高效、更溫暖。
“以前辦業(yè)務(wù)得回參保地，現(xiàn)在在‘家門口’就能辦，省時(shí)省力?！?7歲的劉先生和76歲的孔女士是青州市退休職工，退休后定居在濰坊市高新區(qū)，2025年因病要到外地就醫(yī)，辦理異地就醫(yī)備案時(shí)，無需返回青州，直接在市直醫(yī)保窗口提交材料，幾分鐘便辦結(jié)完畢。這一便利得益于我市持續(xù)推進(jìn)的“市域通辦”改革，該改革打破醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理的屬地限制，將參保登記、異地就醫(yī)備案等27項(xiàng)高頻事項(xiàng)納入“無差別受理、同標(biāo)準(zhǔn)辦理”范圍。2025年，“市域通辦”累計(jì)辦件3萬余件，線上依托“濰坊醫(yī)保”小程序?qū)崿F(xiàn)全程網(wǎng)辦，線下在各級(jí)醫(yī)保服務(wù)大廳設(shè)立專窗，為行動(dòng)不便群體提供“一對一”陪同辦理，讓群眾辦事更省心。
為進(jìn)一步推動(dòng)數(shù)據(jù)共享應(yīng)用，我市醫(yī)保影像云平臺(tái)接入山東省“魯云影像”平臺(tái)，220萬條索引數(shù)據(jù)成功上傳至國家醫(yī)保信息平臺(tái)，不僅為醫(yī)?；鹁珳?zhǔn)審核、智能監(jiān)管提供了完整數(shù)據(jù)支撐，更實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源共享。12月，山東第二醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院與山東大學(xué)齊魯醫(yī)院的影像數(shù)據(jù)互認(rèn)，濰坊在省內(nèi)率先實(shí)現(xiàn)醫(yī)保影像數(shù)據(jù)跨省異地互認(rèn)。截至2025年底，醫(yī)保影像云共享已累計(jì)為患者節(jié)省重復(fù)檢查費(fèi)用超億元，讓患者就醫(yī)更省錢、更高效。
支付模式的創(chuàng)新讓就醫(yī)體驗(yàn)實(shí)現(xiàn)質(zhì)的飛躍。醫(yī)?？尚胖Ц镀脚_(tái)融合“醫(yī)保+互聯(lián)網(wǎng)+信用”模式，實(shí)現(xiàn)“先記賬、后結(jié)算”。張先生因急性闌尾炎在濰坊市中醫(yī)院住院，憑借開通的醫(yī)?？尚胖Ц?，直接免押金辦理住院，出院時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)按“先個(gè)賬、后信用”順序扣款，無需排隊(duì)即可拎包出院?！耙郧白≡阂崆皽?zhǔn)備好押金，現(xiàn)在直接用信用額度，心里踏實(shí)多了?！睆埾壬f。目前，我市可信支付已覆蓋29家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，1.2萬人簽約，2922人享受就醫(yī)服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)“看病繳費(fèi)零排隊(duì)、住院辦理免押金、出院回家無感結(jié)算”。
AI速辦賦能高效便民，濰坊門診慢特病備案認(rèn)定邁入智能協(xié)同治理新時(shí)代。
賦能加力 協(xié)同聯(lián)動(dòng)釋放發(fā)展動(dòng)能
醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，離不開醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、金融機(jī)構(gòu)等多方協(xié)同發(fā)力。濰坊市跳出“醫(yī)保管醫(yī)?！钡膯我凰季S，通過創(chuàng)新服務(wù)模式，既為醫(yī)藥機(jī)構(gòu)紓困賦能，又為參保群眾增添便利，構(gòu)建起多方共贏的醫(yī)保發(fā)展生態(tài)。
預(yù)付金“及時(shí)雨”讓醫(yī)療服務(wù)輕裝上陣。2025年初，濰坊市人民醫(yī)院賬戶上收到近1.5億元醫(yī)保預(yù)付金，這筆帶著溫度的“開工紅包”，為醫(yī)院全年醫(yī)療服務(wù)注入充沛活水。當(dāng)年1月，全市465家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共收到8.7億元醫(yī)保預(yù)付金，作為群眾醫(yī)保報(bào)銷服務(wù)的“啟動(dòng)金”，直接用于藥品采購、耗材補(bǔ)給等醫(yī)療費(fèi)用周轉(zhuǎn)，實(shí)實(shí)在在緩解了醫(yī)院的資金壓力。醫(yī)院普遍反映，預(yù)付制度如“強(qiáng)心針”般讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)輕裝上陣，將更多精力投入到提升醫(yī)療質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)流程中，最終讓群眾受益，這是落實(shí)國家“加大向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金預(yù)付的力度”的具體實(shí)踐。年度醫(yī)保資金清算，市醫(yī)保局向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付153.6億元，較上年度多撥15.87億元；整體撥付率93.6%，較上年度提高2.24個(gè)百分點(diǎn)，賦能了醫(yī)藥機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。
“醫(yī)保e貸”以金融活水精準(zhǔn)滴灌中小微醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。過去，民營中醫(yī)醫(yī)院等小微企業(yè)因“輕資產(chǎn)、缺抵押”遭遇融資瓶頸，市醫(yī)保局聯(lián)合濰坊銀行創(chuàng)新推出“醫(yī)保e貸”，通過“數(shù)據(jù)+信用”模式，將醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為企業(yè)融資信用憑證。一家民營中醫(yī)醫(yī)院通過該產(chǎn)品獲得100萬元貸款，建設(shè)夜間中醫(yī)特色門診，日均接診量增加近30人，門診利用率提升至90%。截至2025年底，“醫(yī)保e貸”已累計(jì)為113家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供融資額度1.02億元，實(shí)現(xiàn)了“數(shù)據(jù)-信用-資金”的高效轉(zhuǎn)化，讓普惠金融照亮醫(yī)療健康領(lǐng)域的“小微”角落。
在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)賦能的同時(shí)，我市將協(xié)同改革延伸至服務(wù)終端，創(chuàng)新推出“6合1”一站式結(jié)算模式，打破醫(yī)保、工會(huì)、退役軍人等6個(gè)部門數(shù)據(jù)壁壘，將原本分散的業(yè)務(wù)從“物理整合”升級(jí)為“化學(xué)融合”，將多頭負(fù)責(zé)的“一攬子事”整合成“一件事”。參?；颊叱鲈航Y(jié)算時(shí)，分屬6個(gè)部門的基本醫(yī)保、工會(huì)職工互助保險(xiǎn)、退役軍人優(yōu)撫對象醫(yī)療補(bǔ)助等10項(xiàng)待遇即時(shí)享受，成為全省政務(wù)服務(wù)改革的標(biāo)桿。
為民初心永不改，守正創(chuàng)新譜新篇。2025年，市醫(yī)保局全力落實(shí)市委、市政府部署要求，以改革為筆、以創(chuàng)新為墨、以民生為紙，書寫了高質(zhì)量發(fā)展的精彩答卷。這份答卷，是制度創(chuàng)新與技術(shù)賦能的深度融合，是政策紅利與民生需求的精準(zhǔn)對接，是多方協(xié)同與生態(tài)共建的生動(dòng)實(shí)踐。2026年，市醫(yī)保局將繼續(xù)錨定“打造新時(shí)代‘濰坊醫(yī)保’品牌”目標(biāo)，持續(xù)深化改革創(chuàng)新、優(yōu)化服務(wù)供給、強(qiáng)化協(xié)同聯(lián)動(dòng)，在健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系道路上勇毅前行，用更多有溫度的舉措、有力度的改革、有精度的服務(wù)，為群眾健康保駕護(hù)航，為建設(shè)更好濰坊貢獻(xiàn)醫(yī)保力量！
新派融媒體記者:王冰 于哲/文 鞏建國/圖
編輯:祝超
一審:王冰 二審:劉鵬 三審:王志剛
